1984, 09-21 Permit App: 00002444 Carport, StorageBUILDING PERMIT APPLICATION WORKSHEET
PLEASE PRINT AND COMPLETE ONLY THOSE PARTS OF THE FORM YOU UNDERSTAND
(Please return this original and your building plans to the Department of Building and Safety)
1 Owner's Name (last) {�(Ilrst) Iml
OA o l.Ob
Department Use Only
Ras. Comm
2 Project Address (net Mailing Address) a- RoadName Space Zip
E \S 30-! Coo Vs —C 9,DiC.
3 Clty/Community
Spy o��tih t
State
WG s\..
Subdivision/Plat Name -n -1-
VALLL \116,-41R dcl, 1 /oil/
4. .4.. Parcel No.
(.L
/ (/ 57 —2-7
Lot
`[ !_
Block
) L * * * DEPARTMENT USE ONLY *
5 Sic Cade
Zone Act. II
ZoneAProject No.
6 Dwell If
No. of Buildings,
Sq. Ft./Acre
Depth
tell
Frontage
/ce
7 Set Bak -Front
30
(L)S-1
i
(R)S-2 ,Rear
c
Census Tract
Module No.
Initials
tinted
16 Architect Firm Name Street Address //
Zip
City
State
Phone
Contact Person
Phone If different than above
Contractor Firm Name
iCou :.��- S:+-..1 �1 is S
Street Address
SS 03 E C34 oc9w cam.
/
n�lowt..-
"tc Z1p 2J co /
City
State
Stat G r�
Phone ) S-3 S- / O i c
/
Contact Person
CAI. it Pnr0t
License No.
!TO—WN—Cc-32C3 sof
Phone If different than above
( )
8 Owner/Agent Of different than 41 above)
Business Address
9 Zip
City
State
Phone -
12 Review Required
Plan Check (Y/N)
Other (Y/N)
I SEPA Exempt (Y/N)
Date
15 Type Work reBIdg
0 Fire
❑ MH
0 Demo
EVNew
0 Add/Alter
❑ Replace
0 Move
0 Other
14 Describe Work
2&X2gx CCrs-ira-.pr. 4- s +—--
100 Applicant Name
Street Address
11 Zip
City
State
Phone
Lender
Street Address
Zip
Clty
State
Phone
1 )
Contact Person
Phone If different than above
( )
Additional Information
c
C
0
0.
N
U
N
N
LL
DEPARTMENT APPROVALS
1 Indicate above or attach conditions relative to final as built approval
2 Indicate above or attach reasons for hold
1 nis is nota Hermit
Application Type
(Standard unless
otherwise indicated)
(Indicated approvals required in either "release" or "release with conditions"
space prior to permit issuance.)
Fast Track
Early Start
R////ellease/cond
elease
1
Hold 2
LJ/
Environmental Health ❑ Commercial; ❑ ResidentialW. 1101
College
Room 2000 New Construction; D Bldg alteration/addition
0 Additionalstructure;
g�
di
APPLICATION # (3- %
Conditions/ Comments•
0
Planning/Zoning: ❑\Commercial; 0 Cert. of Exemption; 0 Frontage;
N. 721 Jefferson 0 Setbacks; D lot w/d; 0 lot size; 0 use/zone
❑ CU, variance, zone change; shoreline; 0 fence;
0 Other
Conditions/Com ments•
Engineers: 0 Commercial; 0 Residential; 0 Flood Plain;
N. 811 Jefferson 0 drainage 0 new access/approach; 0 fence;
0 road improvements
Conditions/Comments
•
Utilities:
N. 811 Jefferson
Condi tions /Comments•
Other:
•
Plan Exam
Fire
Prev.
Conditions/Comments-
Project Representative Telephone
Agencies Performing Special Inspection:
1
IInformati
2
3
1 Indicate above or attach conditions relative to final as built approval
2 Indicate above or attach reasons for hold
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