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2015, 08-24 Permit: ROW-2015-0547 ROW I I . • eain Community Development Department U�J Permit Center (Staff Use Only) I • so s k 11703 East Sprague Avenue,Suite B-3 • I,-ss��nn Spokane Valley, WA 99206 PERMIT NUMBER: [�lie Tel: (509) 688-0036 Valley Fax: (509) 688 0037 PERMIT FEE: oax: (5 9) 68 spokanevallev,orq RIGHT OF WAY (ROW) PERMIT APPLICATION lk APPROACH 'f? PAVEMENT CUT (SEE BELOW) R SIDEWALK CURB & GUTTER CI WORK THROUGH MANHOLE "tE; OTHER ROAD OBSTRUCTION iPrt NO YES (if yes, complete the following) • % of street or # lanes that will be obstructed: • Length of time street will be obstructed: b If work closes more than 50% of a local access street, or closes any portion of an arterial street, then a TRAFFIC PLAN IS REQUIRED fir:, Pre-Approved TCP Proposed: PROJECT ADDRESS: /7/Q PARCEL NUMBER: APPLICANT'S JOB #: /S/ Sr-O KS(o LOCATE TICKET# START DATE: 'J / ANTICIPATED COMPLETION DATE: 9l/SII.S PROJECT DESCRIPTION: a-.)f- L717/O 77 e2 Sff '�. Aa W404- fr14- PROPERTY OR BUILDING OWNER INFORMATION (IF APPLICABLE) NAME: MAILING ADDRESS: CITY: STATE: ZIP: PHONE: FAX: CELL: CONTRACTOR INFORMATION NAME: PCY 14,Pr "rC - Ce --41JC MAILING ADDRESS: P© �/! ((4„ z,( 9 CITY; � 7 p ref} STATE: LL),(4-- ZIP: 6;504 7 i PHONE: I J t3 C-1 g 3 / "7 Z- 2.. FAX: r60,Cj 4- i 3 0,. L! S CELL: CONTRACTOR LICENSENO.: Seo pC 41yj 7 cjg LC'. EXPIRES: q/, s// 5 CITY BUSINESS LICENSE NO.: BOND/INSURANCE CERTIFICATE # (per SVMC Title 10, Article 2): CONTACT NAME: C4_, ( r—n.(_ /2--N -f2 . PHONE: 50 9—44,17.3 Z 7 ftot'-Z a167-Cli'I r2 1.15_--- --- Modified April 14, 2014 Page 1 of 2 htto://www.sookanevallev.oro/filestorage/124/938/210/948/1496/2831/RO W PA.doq Received Time Aug. 24. 2015 7: 20AM No. 2305 • **** IF PAVEMENT CUT, COMPLETE THE FOLLOWING **** NATURE OF WORK: Gas Electric Water CATV Communication Sewer Other (circle one) TYPE OF CUT/REPAIR: Asphalt Gravel Concrete Other (circle one) SIZE OF CUT (width) x f lengthl STAFF TO COMPLETE: ROAD TIER: PAVEMENT CUT POLICY APPLIES? DISCLAIMER • The permitted verifies,acknowledges and agrees by their signature that: 1) If this permit Is for construction or on a dwelling, the dwelling ls/w be served by potable water. 2) Ownership of this City of Spokane Valley permit Inures to the property owner. 3) The signatory Is the proper owner or has permission to represent the property owner In this transaction. 4) All construction Is to be done In full compliance with the City Spokane Valley Development code. Referenced codes are available for review at the City of Spokane Valley Permit Center. 5) The City Spokane Valley permit Is not a permit or approval for any violation of federal, state or local laws, codes or ordinances. 6) Plans or addition information may be required to be submitted and subsequently approved before this application can be processed. EXPIRATION Right-of-way permits Issued between April 14 and September 30th are valid for 30 days after the date of Issuance, with a one-time 30-da extension available. Right-of-way permits Issued between October 13t and March 31't are valid until the foliowing April 30th Applicant Signature: lfl�i� z � _., �,. Date: 4//2 Method of payment: ❑ Cash ❑ Check ' Isa** ❑ Mastercard** ** If paying with credit card, the City will call for credit card Information when the permit Is ready to be Issued. PLEASE FAX TO CITY OF SPOKANE VALLEY (509) 688-0037 UPON COMPLETIC Modified April 14, 2014 Page 2 of 2 h tto://www.sooka nevallev.oraLfllestoraae/124/938/2101948/1496/2831/RO W PA,doc Received Time Aug. 24. 2015 7: 20AM No. 2305 09-0 N?1q 0653 uc4S CAA N EY TN .5-0 09 • /,583 cat sag vs'/ q710 N E v&ia E8t G'ms.s /'8C 1. .1 ..'„F. ,t ' .. • q)..- •:•:•:•:.:•:•:•:•. :::,:i:n..:*:,:::::i*:,:i*,,,,*5.,:••••;:a.„:.,?..:•;::::..,::: •.-•........-.; ..,,.....,,,.......,'....,,.....,!...,,,,,',....,,..'..' ..,. ..-:•::::::::::::::: sii.:::.::.i:,ii..1,i?:i.S.iiMi':::&::;:!:,!;:.::.i.:,i;:ii:: ...:::::•:•::::::: #1&li!t‘''..P:.!;.1...'4',4* A ,....:.:.::::.:: ,,....mi*-:::.*•.:,04:,,,,,,..*,,i*„.,,,,..*: ......:.:...:-...... ...,,,, T•R •,''i --.•---•-. : -_ : :: •• ..... ,r11,;.t...44:1.r,;...'„iii,•'4:'..t,1:i.;.•:-:t•O'.. , ,, ,.... ,• ..,-- •••fl... ..,.., ....„ „..,,,....... ............•....• :.*:.:ft::::::::.:>•;::,:.;'j:;:',:,::::::::1:::':!:. :•:.........•.' . __ .. .... ......._...... ••••••••:•••••••:. 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